Saúde

Semana do Consumidor: saiba os direitos de quem tem plano de saúde

Prazos para atendimento e lista de consultas, exames e internações definidos pela ANS precisam ser seguidos

Agência O Globo

Há mais dúvidas do que reclamações sobre planos de saúde. Pelo menos é que dizem os registros da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Em 2017, foram 358,4 mil demandas recebidas pelo órgão regulador do setor: sendo 268,1 mil dúvidas e 90,3 mil queixas.

Em razão do Dia Mundial do Consumidor, 15 de março, a ANS está divulgando ao longo deste mês nas redes sociais, informações e cartilhas sobre os direitos e deveres dos beneficiários. Algumas dúvidas recorrentes são sobre carência, prazo de atendimento e negativas de cobertura.

Foto: Reprodução

As reclamações podem ser feitas pelo Disque ANS (0800 701 9656), pela Central de Atendimento ao Consumidor no portal (www.ans.gov.br) ou nos núcleos presenciais presentes em 12 cidades. A ANS informa ser importante que o beneficiário tente anteriormente solucionar o problema diretamente com a operadora. Após o registro da queixa na reguladora, o prazo para a resposta é de até 10 dias. Para o esclarecimento de dúvidas, o limite é de cinco dias.

O QUE OS PLANOS COBREM

As operadoras são obrigadas a fornecer consultas, exames e tratamentos conforme cada tipo de plano: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológica definidos por uma lista da ANS.

Esta relação é válida para contratos firmados a partir de 02/01/1999. Os planos contratados antes desta data, mas que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde também devem seguir a lista. A agência divulga em seu portal as condições de cobertura cada tipo de plano.


TRANSPARÊNCIA PARA BENEFICIÁRIOS E EMPRESAS

Os portais das operadoras de planos de saúde precisam conter uma área com os dados cadastrais do usuário e o histórico completo da utilização do plano. Informações como registros de consultas, exames e internações realizados devem estar disponibilizados para acesso do beneficiário. Estes dados ficam no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), área restrita com login e senha.

Para as empresas, o valor do reajuste a ser aplicado nos contratos coletivos empresariais ou por adesão precisa ser avisado com no mínimo 30 dias de antecedência.

PRAZOS PARA CONSULTAS E SESSÕES

Depois de passado o período de carência, o beneficiário tem direito ao atendimento que deve ocorrer dentro de prazos. Para as consultas básicas, como pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia o usuário deve ser atendido em até sete dias, nas demais especialidades, em até 14 dias.

Sessões com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta têm10 dias de prazo. Urgências e emergências precisam ser atendidas imediatamente, já o retorno de consultas fica a critério do profissional. A ANS divulga lista de todos os prazos. 

DIREITO DOS APOSENTADOS E PENSIONISTAS

Quem é aposentado, ex-empregado exonerado ou foi demitido por justa causa mas que contribuiu com o pagamento do plano coletivo empresarial, tem o direito de manter seu plano com as mesmas condições de cobertura. O beneficiário deve informar à empresa empregadora em até 30 dias o interesse de permanência no plano.

A continuação no plano inclui as vantagens obtidas em negociações coletivas desde que eles assumam o pagamento das mensalidade e não sejam admitidos em novo emprego.

CANCELAMENTO DE CONTRATO PELAS OPERADORAS

A operadora só pode rescindir o contrato, tanto individual quanto familiar, se houver fraude ou atraso de pagamento do consumidor em um período superior a 60 dias consecutivos ou nos últimos 12 meses de contrato. O beneficiário precisa ser notificado até o 50º dia de inadimplência.

Os planos coletivos podem ser rescindidos sem motivo depois de doze meses de contrato, e mediante notificação com no mínimo 60 dias. Caso haja motivo, as operadoras podem rescindir antes dos doze meses, desde que previsto no contrato.

CONTRATOS FEITOS PELA INTERNET

Antes da contratação os serviços precisam ser definidos de acordo com a necessidade do contratante. As operadoras que optarem por comercializar os planos pela internet devem divulgar as informações sobre os produtos disponíveis para venda e sobre os documentos necessários para a transação. O contrato pode ser rescindido em sete dias.