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Cobranças do plano de saúde: advogada responde o que é legal nas cobranças

Novas regras para a cobrança de coparticipação e franquia nos planos geraram dúvidas de muitos consumidores

Naiá Braga (naia.braga@redebahia.com.br)
- Atualizada em

As novas regras para a cobrança de coparticipação e franquia nos planos de saúde, anunciadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em junho deixaram muitos usuários de planos de saúde confusos a respeito do que pode ou não ser cobrado e de que forma. Criadas desde 1998, as regras ainda tinham como pendência uma regulamentação a respeito das condições de cobrança. Ao iBahia, a advogada Érica de Meneses, especialista em Direito Médico Direito à saúde e especialização em Ciências Criminais, esclareceu os principais pontos. Confira:

1) Essencialmente, o que muda com as novas regras de coparticipação e franquia para os planos?

A nova regra editada pela ANS estabelece novos critérios e limites para a cobrança aos consumidores dos serviços utilizados através de planos de saúde nas modalidades que incluem coparticipação ou franquia, que foram denominados de Mecanismos Financeiros de Regulação. Nem todos os planos de saúde permitem a cobrança além da mensalidade. Segundo o Diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, “em 10 anos, a participação desses planos subiu de 22% para 52% do mercado dos planos de saúde", atingindo hoje 24,7 milhões de beneficiários e, até então, não possuíam uma regulamentação muito bem definida.

 2) Como funcionam os modelos de coparticipação e franquia?

Nos modelos de plano de saúde com coparticipação, os consumidores pagam um valor à parte pela realização de um procedimento, consulta, tratamento (chamado evento em saúde). Por exemplo, o consumidor precisa fazer uma consulta ou um exame, então no próximo mês junto com a mensalidade ele paga ao plano de saúde um percentual do valor daquela consulta ou exame. Na prática, ele divide os custos da sua saúde com o plano.

Nos planos de saúde com franquia, é estabelecido um valor no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. A partir desse valor, que pode ser fixado pelo período de 12 meses ou por evento, para usar os serviços o consumidor paga uma franquia. É um modelo de contrato amplamente utilizado para seguros de carro, que ainda não é tão frequente para seguros de saúde.

 3)Atualmente, 52% dos 47 milhões de contratos de planos de saúde têm coparticipação ou franquia. Os que não trabalham com os modelos de coparticipação ou franquia podem passar a cobrar a partir de quando?

É importante esclarecer que nem todos os contratos de plano de saúde serão obrigados a ter cobrança de coparticipação ou franquia. Esta resolução entrará em vigor daqui a 6 meses, e os novos contratos destas espécies (com coparticipação e com franquia) passarão a ser regidos pela nova norma. Apesar disso, as empresas podem continuar comercializando os planos individuais, familiares, coletivos empresariais ou por adesão da mesma forma como já vem sendo feito. Estima-se que haverá uma redução no custo da mensalidade dos planos com coparticipação e franquia, e isso acabará atraindo consumidores. Nesse caso, é importante estar atento às novas regras. 

Foto: Divulgação

4) As regras valem para consumidores antigos?

Não, somente contratos firmados 6 meses após a publicação da Resolução. 

5) Quais os limites da cobrança da coparticipação e franquia?

A exposição financeira do consumidor, cobrança feita a partir da utilização dos serviços, tem dois limites: 1) Não pode passar de 40% do valor monetário do procedimento ou evento em saúde efetivamente pago pela operadora ao prestador ou do valor da tabela de referência de procedimentos sobre os quais incidirá a coparticipação (tabela definida previamente e comunicada ao consumidor); 2) A cada mês, a cobrança não pode ultrapassar o valor da mensalidade (limite mensal) e a cada ano não pode passar do correspondente a 12 mensalidades (limite anual). Além disso, há 250 procedimentos e eventos em saúde que estão listados na Resolução para os quais não pode haver cobrança, dos quais podemos destacar a realização de até 4 consultas por ano com médico generalista (clínico geral, pediatra, geriatra, ginecologista, médico da família); exames preventivos como mamografia, colonoscopia, teste de HIV e sífilis; tratamentos crônicos (sem limites), como hemodiálise, radioterapia e quimioterapia; e também exames e consultas de pré-natal (algumas com limite de quantidade).

Nos casos de urgência e emergência, somente poderá ser cobrado um valor fixo e único por cada utilização, independente de quais os procedimentos realizados, e este custo deve ser de conhecimento prévio do consumidor, não podendo superar 50% da mensalidade nem o valor total gasto pelo plano de saúde com o atendimento.

6) Muitos consumidores consideram que as novas regras vão aumentar o endividamento. A cobrança pode ser considerada abusiva?
A Resolução começou a ser discutida em 2016 e passou por diversas audiências públicas, mas os órgãos de proteção e defesa do consumidor apontam que as preocupações das entidades não foram levadas em conta na versão final da norma, de modo que a Resolução, apesar de trazer transparência e segurança ao consumidor, aumentou consideravelmente os custos de saúde. Um dos exemplos é o percentual máximo de cobrança por procedimento, que agora passa a ser 40% do custo e antes praticava-se o limite de 30%, apesar de não haver norma expressa nesse sentido. Além disso, a medida atinge mais da metade dos 47 milhões de brasileiros que hoje utilizam planos de saúde.

 7) Quando o consumidor pode acionar um advogado por cobrança abusiva neste cenário?

Sempre que o valor cobrado esteja em desacordo com os limites estabelecidos pela resolução, seja o limite de valor mensal e anual, seja o limite percentual aos gastos, ou pela cobrança de procedimentos que estejam entre os 250 para os quais a coparticipação não é permitida, a ANS e os órgãos de proteção ao consumidor podem ser acionados. Paralelamente a isso, é possível ingressar com ação judicial para que o contrato seja cumprido em conformidade com a resolução. Além disso, a Resolução faz exigências acessórias aos planos de saúde para permitir o controle do consumidor quanto ao cumprimento dos critérios estabelecidos.

Os contratos precisam definir quais percentuais serão aplicados na cobrança da coparticipação, qual será o valor da franquia, quanto será o montante pago para acesso aos serviços de pronto atendimento, por exemplo. É preciso também que as operadoras deem transparência acerca de qual o custo dos procedimentos ou eventos a que o consumidor será submetido, para que na hora de usar o plano de saúde o beneficiário saiba quanto isso irá custar no mês seguinte. Além disso, a transparência envolve apresentar as cobranças por coparticipação de forma discriminada ao consumidor, para que ele saiba efetivamente o que está pagando. A violação a qualquer dessas normas ou a dificultação do acesso à informação, por exemplo, podem ser objeto de demanda judicial.