Usuário de plano de saúde vai pagar até 40% de coparticipação

Os usuários de planos de saúde poderão pagar até 40% do valor de cada procedimento médico realizado. Foram publicadas nesta quinta-feira, dia 28, as regras atualizadas de coparticipação e franquia em planos de saúde. Criadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as normas também impõem limites mensal e anual para o quanto os consumidores podem pagar. As mudanças incluem ainda os procedimentos a que os clientes têm direito, sem terem que pagar um valor além da mensalidade do plano.

As regras, que constam da Resolução Normativa 433, publicada no Diário Oficial da União, entrarão em vigor em 180 dias e valerão apenas para contratos novos.

A coparticipação é o valor pago pelo consumidor para a operadora em razão da realização de um exame, uma consulta ou outro procedimento. Segundo a ANS, esta não pode ultrapassar o valor da própria mensalidade (limite mensal) ou de 12 mensalidades no ano (limite anual).

Já a franquia é o percentual estabelecido no contrato, dentro do qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. A empresa se responsabiliza apenas pelo que ultrapassar esse limite. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por cada procedimento. Fica proibida a utilização da coparticipação diferenciada por doença ou patologia. E o reajuste do valor não poderá ser aplicado em periodicidade inferior a 12 meses.

As duas modalidades já eram previstas pela legislação do setor, mas faltava regulamentação, pois não havia um limite máximo de cobrança estabelecido. A ANS apenas orientava as empresas a não cobrarem mais do que 30%. As novas regras, portanto, acabam permitindo que as operadoras ampliem esse limite, já que o percentual passa a ser de até 40%.

Exames que não podem ser cobrados
O texto estabelece também que alguns procedimentos — consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos de doenças crônicas, como câncer e hemodiálise — ficam isentos de cobrança de coparticipação ou franquia.

No caso de exames, o consumidor tem direito a quatro consultas por ano sem cobrança, em consultório ou em casa, com médico generalista (clínico geral, pediatra, geriatra, ginecologista e médico de família).

Os exames preventivos isentos de cobrança de coparticipação e franquia são: mamografia (para mulheres de 40 a 69 anos), com direito a um procedimento a cada dois anos.

O exame de sangue oculto nas fezes, para adultos de 50 a 75 anos, não pode ser cobrado. O usuário, neste caso, tem direito a um por ano.

Mulheres de 21 a 65 anos podem fazer um exame de citologia oncótica cérvico-uterina (o popular preventivo) por ano, sem pagar coparticipação ou franquia.

Também fica isento o exame de colonoscopia em adultos de 50 a 75 anos (sem limite anual).

Os pacientes acima de 50 anos pode fazer um exame por ano de glicemia de jejum, sem ter que pagar o adicional.

Os diabéticos podem se submeter ao teste de hemoglobina glicada duas vezes por ano, sem cobrança de coparticipação ou franquia.

Os homens acima de 35 anos e as mulheres acima de 45 podem fazer um exame de lipidograma anual sem pagamento extra.

Ficam isentos também os exames para diagnóstico de sífilis e HIV (uma vez por ano).

Em casos de tratamentos crônicos
Não há limites para hemodiálise, radioterapia, quimioterapia (intravenosa e oral), hemoterapia crônica e exames imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes de Utilização (DUTs).

Gestantes e bebês
No caso das grávidas, não pode haver cobrança de coparticipação e franquia para os exames pré-natal. São eles: citologia cérvico-uterina, cultura de urina, ferro sérico, sorologia para sífilis, HIV e hepatites, tipagem sanguínea (ABO) e fator RH, EAS, glicemia de jejum, toxoplasmose, teste de COMBS direto, ultrassonografia (até três procedimentos) e consulta com obstetra (até dez avaliações).

Para os bebês, ficam livres de cobrança os exames de triagem, ou seja, os testes do pezinho, do olhinho, da orelhinha e do coraçãozinho.

Pronto-socorro
Para atendimentos de pronto-socorro, somente poderá ser cobrado um valor fixo e único, não importando a quantidade e o tipo de procedimento. A cobrança não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade nem maior que o montante pago pela operadora ao prestador. O usuário deverá ser informado previamente.